心理专家谈：儿童创伤——有关的远期心理病理影响

      童年期创伤和成年后精神障碍关系的个案研究是60－70年代以前的主要方式。那个时代精神分析咨询很盛行，探究童年期的经验是咨询的重要组成部分。因此，临床医生就有机会发现病人童年期发生的创伤性事件，比如性虐待、体罚和感情忽略等。80年代随着人们对创伤性事件致病作用的认可，较大规模的研究大量出现。时至今日，我们可以看到几乎所有成人发生精神障碍都与童年的创伤有联系（12）。创伤后应激障碍（PTSD）在其定义中就明确指出创伤事件在发病中的病原作用。但有研究发现那些在核心创伤事件出现之前或之后有应激事件发生都会影响PTSD的产生（13）。这项研究并没有明确指出核心创伤事件之前的应激发生在个人的什么阶段，但表明以前的应激或创伤对后来的PTSD发生是有影响的。Bremner等（14）把他的研究完全限定在童年期的创伤和后来PTSD发生的关系上，他发现那些患有PTSD的越战士兵童年时遭受身体虐待的发生率明显高于没有患PTSD的越战士兵，前者的发生率为26％，而后者仅为7％。此外，研究者还发现患PTSD的病人其童年期经历的总的创伤事件也明显高于对照组）。作者认为童年期的虐待可能使病人发展了一种对PTSD易感的特征，这是一种性格特征，是在应付童年期创伤中习得的反应模式，其中之一是对事件但情感麻木，而这种特征将增加以后发生创伤的易感性。

      焦虑障碍（anxiety disorder）被认为是另一类与童年期创伤有关系的病症。1986年Straus和Gelles（8）比较了一组患焦虑障碍的病人，发现与对照组相比，焦虑障碍病人童年期发生身体虐待的可能性更大。作者的研究样本来自McMaster大学附属焦虑障碍门诊的病人，共205人。这组焦虑障碍病人中有44.9％报告有童年期的身体虐待史。其中有严重身体虐待的占22.9％。此外本组样本性虐待的发生率为23.4％，其中22%的人报告有严重的性虐待。显然这项研究所显示的童年期的虐待发生率比一般人群高了许多（躯体虐待为10％，性虐待为12％）。作者还发现童年期有性虐待史的病人，在过去被诊断为单纯恐怖和社交恐怖可能性明显高于非虐待组；而报告有童年期身体虐待史者更多被诊断患过强迫症和无惊恐的社交恐怖症。Lewis（15）认为身体受虐待儿童会发展出一种高度的警觉性特征，会对环境发生错误的解释，在行为上也会比非虐待儿童更具攻击性。

      在人格障碍与童年期创伤关系的研究方面，人们发现多重人格障碍和边缘人格障碍与童年创伤关系最密切。80年代早期，人们对多重人格障碍和童年期性和身体虐待问题产生兴趣。近十多年来，积累了大量的资料，从个别病例的长期追踪研究到大样本的比较研究，涉及面宽，研究有深度。1980年，Coons（16）复习了文献，涉及四个病例，各自都有非常详细材料。其中一个患有多重人格障碍。Coons得出结论认为多重人格障碍病人有非常高的童年期被父母虐待的发生率。Rosenbaum和Weaver（17）报告一例追踪了38年的病人，在咨询中，病人回忆了大量的童年期受到具有乱伦性质的性虐待。Putnam（18）等在童年虐待这主题的研究更有严格的科学性。他们收集了100名病人的材料，这些病人来自92个医生的咨询之手，他们完成了一个由386条目的问卷。大多数病人都报告有性和身体的虐待史。1988年Coons等（19）报告的一项50例病人的研究，这些病人都符合DSM-III 多重人格的诊断,对其进行 了长达13年的观察，他们中间只有2例报告在童年期没有身体或性的虐待。Ross（20）讨论了包括236个患多重人格的系列病案，完成了一个36条目的问卷。身体和性虐待占88.5％。1990年，Ross（21）等报告了102个病人。病人被直接问询有关许多主题，包括童年的虐待和12中不同形式性活动。97人有童年的性和/或身体虐待，发生率高达95％。 不论是个案研究还是大样本对照研究都强烈支持这种观点，即严重的童年期创伤在多重人格的发生中有重要的作用。Greaves（22）复习了当时的病例文献和自我（ego）发展理论，提出多重人格障碍发生于童年，是在一种非常高度两极化的情绪和态度气氛（具有创伤性）下产生的。他认为病人自我的改变是作为一种应付创伤事件的防御性结果。Kluft（23）在解释多重人格障碍中保留了Greaves的基本观点，但引进分离这种机制。他认为分离是一种具有毁灭经验的生物学能力，在面临严重的创伤时分离是作为一种防御机制出现的，它与其他心理结构联合起来创建出另外的自我（self）结构，当个人经历更进一步的严重打击或不能找到别的方法来维持发展自己时，就会对这种建立起的结构进行精修。

      有些小样本研究提示在边缘人格障碍中有高比率的童年期虐待（24），Bryer等还注意到在女性病人中虐待程度与边缘人格障碍发病率之间有一种正比的关系，即无童年期虐待组中边缘人格障碍的发生率最低，童年期只有经历过一种类型的虐待发生率中等，同时经历有两种类型虐待的发生率最高（25）。Brown等对一个大样本的住院精神病人进行了比较研究，结果与以前的研究相同。受虐待组中，诊断为边缘人格障碍的比率明显高于非虐待组；也存在着与Bryer报道的相似情况，但并非仅在女性病人，在所有病人中都有这种倾向，在非虐待组中只有3％的病人被诊断为边缘人格格障碍，只有一种虐待形式的有病人中这个数字就高达13％，有两种形式虐待者其发生率则为29％（24）。Zanarini等曾经指出那些具有不良生活背景的人，童年期的身体和/或性虐待是边缘人格障碍产生的重要病原（26）。Brown样本是来自美国的中产阶级。这些结果，无疑都说明童年期的虐待可能与边缘人格的发展有密切关系。关于边缘人格障碍产生的机制目前还是不清楚的，有人提出家庭的某种病理状态是造成边缘人格的原因（27）,认为由于家庭不能提供一种适当的依恋关系是原因所在。我们不难理解童年期的虐待对这种正常依恋关系的破坏作用，如此就可以将边缘人格的发展看成是对破坏了的依恋关系的变态的适应。

      许多研究发现在有童年期虐待史的群体中，毒品依赖、酒精滥用的发生率也相当高。Michael Windle等对802例正在咨询的酒精滥用患者的调查中发现，女性患者报告童年期有虐待的占59％，男性为30％（11）。有些关于物质滥用的住院患者的研究显示出更高童年期虐待发生率，在成年女性中报告童年期有性虐待的达75％（28）。另一项有100例药物依赖的男性患者中报告童年期有身体虐待者占31％（29）。Triffleman等采用问卷和评定量表定量地分析了物质滥用和童年期虐待的关系，结果显示反应童年期创伤严重程度TAQ（Traumatic Antecedents Questionnaire,TAQ）的总分与反应物质滥用程度的ASI（Adduction SeverityIndex,ASI）总分和L-SDDs（Lifetime Substance Dependence Disorders,L-SDDs）总分的相关分别为0.39和0.48（p值分别为<0.02和<0.004）（10）。如何解释这种现象？有人提出物质滥用、药物依赖及酒精滥用可能是继发于其他心理病理改变的，受创伤的儿童可能会发展出某种病态的行为，比如与社会隔离、退缩、多重人格障碍等，而物质依赖则是为了解除由病态行为导致的抑郁、紧张不安或恐惧等负性情绪，或者是用来压制或解除压制的某些愿望（10）。

      自我伤害（self-harm or self-mutilation）或自伤行为一般都被视为一个症状，可以出现在许多疾病中，比如抑郁症、焦虑障碍、人格障碍、精神分裂症等。理论上有一种看法认为童年期的性虐待可能与它的发生有关系，也有许多研究资料支持这种假设（30）.这些研究涉及的对象有公务员，女性住院病人，急症室就诊的病人和健康咨询中心接受辅导的青少年，结果都显示，那些报告童年期有性虐待经历的人发生自伤行为的比率高于无性虐待史者。不过也有研究者没有发现这种情况。Romans等（30）对过去研究中的方法提出质疑：（1）样本来自一些特殊的群体，这样可能产生偏差，比如许多有自伤行为者不去医院就诊，如此来自医院的样本就不能很好的代表整体；（2）有些研究的样本量较小；（3）研究中的脱失率高。针对这样的问题，Romans（30）进行了一项规模较大的研究，研究对象是一般人群，取样的人群规模为3000人，经过两个阶段的选择最后查到有童年性虐待史者252人，有自伤行为的23人，另从研究群体中随机选择了无童年期性虐待史的对照组225人。研究显示在252个有性虐待史的被试中有22人有过自伤害行为，发生率为8.7％；对照组只有1个，发生率为0.4％。23个有自伤行为者中就有22有童年期性虐待经历。他的研究结果支持童年期性虐待与自我伤害之间可能存在着病原上的联系。虽然多数的研究倾向支持病原性的联系，但就这些研究采取的方法看仍不能确定联系就是一种因果关系。Brodsky（31）在他研究的60例边缘人格样本中就没有发现自伤行为与童年期虐待有关，但却显示出自伤行为可能与童年期的性虐待没有直接关系而是一种间接的关系。他的研究发现边缘人格障碍患者的分离症状与童年期的性虐待有高的相关，而自伤行为与虐待无显著的相关，但与分离症状有高相关。他认为自伤行为可能是继发于分离症状的，是对分离性经验的一种直接的反应，目的是为了改善那种麻木和人格解体的痛苦经验。这样的解释看来是比较合理的，这一点从Romans等的研究（30）中我们也可以看出一些。他们的研究资料显示，23个有自我伤害行为的被试资料完整的有22例，其中有19（86.4％）例可以在临床上确定有抑郁存在，7个（31.8％）有进食障碍，6个（27.3%）有药物滥用。显然自伤行为完全可能是对这些问题的反应，特别是对抑郁的反应。Romans没有检查这些自伤者有无分离症状，但Brodsky的研究则表明抑郁与分离症状有很高的相关。因此，自伤行为与童年期的性虐待的关系很肯能是一种间接的关系。

      研究中涉及到与童年期虐待有关的成年期的精神障碍还有许多，比如进食障碍（8），性心理障碍（7），情感障碍（8），躯体化障碍（7,8），贪食症（7），分离障碍（31），我们在此不再一一详述。本世纪初Frued就明确提出神经症源自童年期的经验，尽管我们目前所指的童年期经验与Frued考虑的不同，但Frued的基本假设是正确的。在本世纪的最后二十年，我们看到了大量的支持材料，这些资料有来自临床，也有来自实验研究，这些研究尽管还不能对很多细致的问题作出说明，但没人会怀疑童年期的创伤性事件对成年后的许多精神障碍有影响，其中有些可能存在直接病原关系。从目前的研究结果看，可能存在一组与童年期创伤有关的精神障碍谱系，多重人格障碍代表谱系的一端，边缘人格障碍代表对反复持续的创伤适应的中间形式，而焦虑障碍则代表这一谱系的另一个端点（32）。下面我们希望能够对童年期创伤与远期的心理病理结果之间的关系作些推测性的解释，以利于更好的理解和为研究提供一些设想。